Artikelindex

Onderzoeksraad voor Veiligheid

“Over fysieke veiligheid van kinderen, Themastudie: themastudie naar voorvallen van kindermishandeling met (bijna) fatale afloop”, Onderzoeksraad voor Veiligheid, januari 2011.
Aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid, op basis van analyse van 27 zaken met fatale of bijna fatale afloop: “Zorg voor het leren van voorvallen en incidenten. Gebruik het leren om scherper duidelijk te maken in welke gevallen er sprake is van een bedreiging van de fysieke veiligheid van een kind en welke onderzoeksactiviteiten en veiligheidsmaatregelen daarbij passend zijn”.

Engeland

Fish, S., Munro, E., Bairstow, S., “Learning together to safeguard children: developing a multi-agency systems approach for case reviews”, SCIE, SCIEguide 24, 2009.
Zie verder: www.scie.org.uk/children/learningtogether 

Fish, S.: Presentatie over ontwikkelingen bij Learning Together Engeland, Rotterdam, 5-11-2015.

Het gedachtegoed van Learning Together in ‘a nutshell’:

  • A tried and tested methodology
  • A pool of accredited reviewers
  • A system of clinical supervision
  • A bank of systemic findings
  • A professional development network
  • A training and mentoring scheme capacity building

Universiteiten

Helsloot, Ira, e.a., “Risico’s en incidenten in de jeugdzorg”, Crisislab, Radboud Universiteit Nijmegen, september 2014

"al dan niet bij een risico betrokken burgers kunnen een risico-inschatting maken die overeenkomt met de werkelijke risicocijfers. Ook herkenbaar is het contrast tussen enerzijds de 'vrijblijvende het‐kan‐en‐moet‐altijd‐beter' mening wanneer respondenten als burger worden bevraagd en anderzijds de besluiten van diezelfde respondenten wanneer ze goed geïnformeerd in de positie van een bestuurder worden geplaatst. Als burger willen ze dat alle ernstige incidenten voorkomen worden, als bestuurder zouden ze niet disproportioneel investeren in het voorkomen van incidenten met een kleine kans van optreden. Ze kiezen eerder voor investeringen met een hoger rendement voor de gehele samenleving'


Veen, Pieter M. e.a., “Bij jeugdzorgincidenten openen LT-reviews de praktijk”, Zijlstra Center, Vrije Universiteit, Amsterdam, maart 2015. 

"Het leerreview richt zich op hoe het komt dat de casus zich heeft voorgedaan, zoals die zich heeft voorgedaan. Dit systeemperspectief richt zich dus niet op de maker van de fout als een schuldige, maar op het patroon in de samenwerking dat geleid heeft tot het incident, of het in ieder geval niet voorkomen heeft. De betrokkenen zijn daarbij getuigen, ervaringsdeskundigen en onderzoekers tegelijkertijd. Het review beoogt informatie op te leveren die helpt het systeem te verbeteren” De conclusie is dat de leerreviews in het licht van het complexe vraagstuk van kindveiligheid van grote betekenis zijn: 'De benadering en het gedachtegoed van Learning Together past goed bij de transformatie. De aanbeveling is om gemeenten en/of jeugdzorgregio’s meer te betrekken bij de stap van pilot naar blijvende toepassing van leerreviews in de jeugdzorgpraktijk in Nederland."

Inspectie

Samenwerkend Toezicht Jeugd “Leren van calamiteiten”, maart 2013

“Het organiseren van (domeinoverstijgende) leerbijeenkomsten en het inbedden van specifieke opleidingen binnen en tussen organisaties kunnen stappen zijn naar het realiseren van verbeteringen. Wij richten ons tot de beroepsgroepen en organisaties in ondermeer de jeugdhulpverlening, (geestelijke) gezondheidszorg, onderwijs, maatschappelijk werk en schuldhulpverlening om professionals in staat te stellen de ondersteuning aan kinderen en gezinnen verder te professionaliseren, zodat ernstige gebeurtenissen waarbij kinderen betrokken zijn zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Wij richten ons ook tot de gemeenten omdat zij een belangrijke rol hebben in het stimuleren van een goede samenwerking tussen organisaties die zorg en hulp verlenen aan kinderen en ouders (onderling) en hun eigen gemeentelijke diensten en/of voorzieningen”.

Gemeenten

Yperen, T.A. van (2015). Weg van de regelreflex. Omgaan met incidenten in de jeugdhulp. Utrecht/Amsterdam: Nederlands Jeugdinstituut/DMO Amsterdam. Te downloaden van http://www.nji.nl/nl/Publicaties/Weg-van-de-regelreflex

Prof. Tom van Yperen schreef op verzoek van de gemeente Amsterdam de nota ‘Weg van de regelreflex’. Daarin benadrukt hij de noodzaak van maatschappelijk partnerschap om kwaliteit te realiseren. Hij formuleerde tien aanbevelingen, die bestuurders daarbij behulpzaam kunnen zijn. De kern daarvan is dat ‘leren met elkaar’ een hoeksteen is van kwaliteitsbeleid en dat dit te verkiezen is boven een ‘risico-regelreflex’ en dat dit ‘empathie en regentenmoed’ van bestuurders (zowel bij gemeenten als bij instellingen) vraagt om ook in die geest te handelen:

  1. Partijen vormen hun beeld van kwaliteit: algemeen en op casusniveau
  2. Professionals/hun gemeenschap doen ‘zelfonderzoek’
  3. Houdt leerreviews m.b.t. onder andere samenwerking
  4. Handel naar de lering die men eruit trekt
  5. Bij risicobeheersing hoort risicoaanvaarding
  6. Handel proportioneel; geen actie is ook een optie
  7. De politiek toont ‘empathie en regentenmoed
  8. Zorg voor openheid over onzekerheden in jeugdhulp.
  9. Oefen geregeld met worst case scenario.