Ontstaan in Engeland
De Engelse wet kent al meer dan 35 jaar een bepaling dat er bij ernstige incidenten een onderzoek moet worden gehouden onder regie van de ‘local authority’. De effecten daarvan werden in 2008 door prof. Eileen Munro en Sheila Fish in opdracht van de landelijke overheid geëvalueerd. Zij constateerden, dat de algemeen gebruikelijke vorm van onderzoek te weinig bijdroeg aan het voorkomen van incidenten. Dat komt volgens Munro en Fish omdat die zich vooral richt op het blootleggen van gemaakte fouten.
Daarop ontwierpen zij een nieuwe methode, Learning Together, die gemeenten in Engeland kunnen toepassen als een variant op het wettelijk verplichte onderzoek . Het model van Munro en Fish gaat uit van drie leercirkels. De eerste leercirkel is de leerervaring van degenen, die betrokken waren bij het incident (link naar bullit ‘Werkwijze’). De tweede leercirkel is die van collega’s van alle betrokken instellingen, die ook aan de leerreview deelnemen. Op grond van meerdere reviews ontstaat nog een derde leercirkel van meer algemene ervaringskennis die weer kan worden gebruikt bij opleiding en training.
Sheila Fish
De samenwerking met Engeland geeft ook breder inzicht in de mogelijkheden en voorwaarden van leerreviews. Twee interessante observaties zijn:
| Er zijn in Nederland goede ervaringen met interne leerreviews bij grotere multifunctionele instellingen. Dan treedt het beoogde leereffect heel duidelijk op. Dat zijn ook instellingen die experimenteren met zelfsturende teams en dat sluit weer aan bij de visie dat leerreviews goed passen in een lerende organisatie. | Er is een essentieel verschil tussen Nederland en Engeland namelijk dat in Nederland voor een leerreview het consent van alle betrokken instellingen nodig is, terwijl in Engeland de local authority (gemeente) de doorslaggevende stem heeft of een leerreview wordt gehouden. |
Deze observaties duiden erop dat een of andere vorm van gezag behulpzaam is als katalysator bij het houden van leerreviews. Dat maakt het ook interessant om te kijken naar gezaghebbende rollen bij ketenonderzoek in Nederland, bijvoorbeeld die van de Inspectie Jeugdzorg of die van gemeenten.