Artikelindex

Leerreviews en inspectie-onderzoek

In het werk van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd neemt ‘leren van incidenten/ calamiteiten een prominente plek in. Maar er blijft spanning tussen de uitgangspunten van een leerreview (om te leren) en een inspectieonderzoek, waarbij het ook altijd gaat om het afleggen van rekenschap. Hoewel de Inspectie leerreviews waardevol vindt heeft de ervaring ook duidelijk gemaakt dat een leerreview niet de plaats van het door de Inspectie gevraagde casusonderzoek kan innemen.

De door de Inspectie gevraagde reconstructie vraagt ook aandacht voor leerelementen. Dat neemt niet weg dat er juist op basis van de inzichten van de reconstructie vervolgens gekozen wordt voor verdiepend leren, zeker bij calamiteiten/incidenten in de keten. Dan is de reconstructie van het Inspectie-onderzoek een goed startpunt voor een leerreview in de keten, zoals Learning Together die organiseert.

Een individuele organisatie kan overigens maar een beperkt aantal leerreviews aan. Een leerreview kan weliswaar veel opleveren, maar kost ook de nodige tijd. Na een review moet namelijk rekening gehouden worden met verwerkingstijd om aangetroffen systeemproblemen aan te pakken. Anders ontstaat onderzoek om het onderzoek zonder verwerkingstijd, wat kan leiden tot demotivatie op de werkvloer. Bovendien heb je als organisatie staf nodig om leerreviews te doen, terwijl de budgetten krimpen. Soms kan daarom met reden gekozen worden voor een minder intensieve methode dan Learning Together.