Leren Centraal

Incidenten ontstaan vaak door een samenloop van omstandigheden en niet zozeer als het gevolg van één enkele fout van één persoon. Gelukkig kunnen veel incidenten bijgestuurd worden. Maar soms zijn er ernstige, onomkeerbare gevolgen. De eerste reactie is dan vaak de vraag naar wie verantwoordelijk is en de tweede naar betere protocollen (‘risico regelreflex’). Willen we de kans op incidenten verkleinen, dan werkt het beter om de samenloop en de onderliggende patronen van incidenten te onderzoeken. In andere branches, zoals de luchtvaart en de procesindustrie, wordt daarmee al veel langer gewerkt. Het wordt tijd dat dit ook een plaats krijgt in Jeugdhulp en Sociaal Domein.

Aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid op basis van analyse van 27 zaken met fatale of bijna fatale afloop 'Zorg voor het leren van voorvallen en incidenten'. Gebruik het leren om scherper duidelijk te maken in welke gevallen er sprake is van een bedreiging van de fysieke onveiligheid van een kind en welke onderzoeksactiviteiten en veiligheidsmaatregelen daarbij passend zijn.

Learning Together wil in de eerste plaats het leergericht kijken naar incidenten bevorderen. Leergericht kijken kan op meerdere manieren, waaronder met behulp van de in Engeland ontwikkelde leerreviews (link naar ‘Ontstaan in Engeland).


Systeemperspectief
Een evaluatie door dr. Pieter Veen van de Vrije Universiteit (2015) beschrijft de potentie van Learning Together in Nederland: “Het leerreview richt zich op hoe het komt dat de casus zich heeft voorgedaan, zoals die zich heeft voorgedaan. Dit systeemperspectief richt zich dus niet op de maker van de fout als een schuldige, maar op het patroon in de samenwerking dat geleid heeft tot het incident, of het in ieder geval niet voorkomen heeft. De betrokkenen zijn daarbij getuigen, ervaringsdeskundigen en onderzoekers tegelijkertijd. Het review beoogt informatie op te leveren die helpt het systeem te verbeteren” Zijn conclusie is dat de leerreviews in het licht van het complexe vraagstuk van kindveiligheid van grote betekenis zijn: “De benadering en het gedachtegoed van Learning Together past goed bij de transformatie”.

Leren van incidenten vraagt methodisch handelen, maar is veel meer dan een methodiek. Het is vooral een attitude/cultuur in organisaties. De visie om van je fouten te leren raakt het hart van een organisatie. Dat gaat heel ver, tot organisatieontwikkeling en leiderschapsvisie toe. Daarom is het zo belangrijk dat bestuurders van instellingen en overheid achter die leervisie staan, zodat een veilige situatie ontstaat die reflectie op die moeilijke ervaringen mogelijk maakt in plaats van angst voor het moeten verantwoorden.

[1] “Over fysieke veiligheid van kinderen, Themastudie: themastudie naar voorvallen van kindermishandeling met (bijna) fatale afloop”, Onderzoeksraad voor Veiligheid, januari 2011.

[1]Veen, Pieter M. e.a., “Bij jeugdzorgincidenten openen LT-reviews de praktijk”, Zijlstra Center, Vrije Universiteit, Amsterdam, maart 2015.


Samen leren

In plaats van bij incidenten een schuldvraag te stellen of met een ‘risico-regelreflex’ te reageren heeft een leerreview veel meer impact. Een effectieve leerreview vraagt:

  • Een veilige omgeving
  • Deskundige begeleiding
  • Tijd om de review te doen en om het geleerde uit te voeren
  • Bereidheid van organisaties om er van te leren.

Alleen wanneer de deelnemers aan een leerreview de toestemming tot deelname ervaren en zich veilig genoeg voelen om informatie te delen, ontstaat meer inzicht in cruciale momenten en de factoren die hebben bijdragen aan de wijze van handelen.
Learning Together geeft ‘Samen leren’ ook vorm door partijen te betrekken bij beleid en uitvoering. Bij voorkeur worden ervaren deskundigen van de aangesloten organisaties opgeleid als reviewbegeleider. Zij nemen die ervaring dan mee in de eigen organisatie, zodat het leereffect ook rendement heeft in de dagelijkse praktijk.


Voorkomen is beter

Liefst willen we natuurlijk incidenten voorkomen. Professionals in Jeugdhulp en Sociaal Domein kennen allemaal het gevoel: “Als dat maar goed gaat”. En het daarbij behorende dilemma: “De cliënt leert het meest van zijn eigen fouten” versus “Als ik niet ingrijp, gaat het echt mis”. Dat wordt nog versterkt in een crisis of als er een kind de dupe dreigt te worden. Een klassiek dilemma is: “Uithuisplaatsing in belang van kind om veilig op te groeien” versus “Het belang om bij eigen ouders op te groeien en het eigen kind op te voeden”. Een paar vuistregels kunnen dan helpen:

  • Vier ogen principe
    Overleg bij zulke dilemma’s altijd met een collega. Reflectie kan met een teamlid of een leidinggevende, afhankelijk van de organisatie, maar ook in supervisie of intervisie. En neem professionele regels in acht, zoals zoveel mogelijk samen met de cliënt beslissen. Mocht zich toch een incident voordoen, is het nog maar de vraag of die rechtstreeks het gevolg van je professioneel handelen. Leg daarom de uitkomst van het ‘vier ogen overleg’ op hoofdlijnen vast.
  • Wie behoort dit te weten?
    Uit leerreviews blijkt vaak dat cruciale informatie niet bij alle relevante partners bekend was. Standaardvraag in het ‘vier ogen overleg’ is daarom: welke (externe) hulpverlener/partner behoort dit te weten? Soms wordt privacy daarbij ervaren als beperking. Daarvoor is een relatief simpele oplossing: vraag de cliënt toestemming. Diens antwoord is altijd relevant, want ook geen toestemming levert input voor nadere actie.
  • Intern opschalen: Team complexe problematiek
    Dit is een soortnaam voor een uitgebreide interne reflectie bij het maken van lastige professionele keuzes (vooraf) of om terug te kijken naar incidenten (achteraf). De vorm verschilt, maar het gaat meestal om multidisciplinair overleg, waarin het reguliere overleg wordt uitgebreid met andere professionals. Van belang is om dan te werken vanuit de principes van de leerreview (veiligheid, geen schuldvraag, tijd voor reflectie) en om het geleerde te delen met anderen in de organisatie. Dat wordt bevorderd door degelijke gespreksleiding van binnen of buiten de organisatie.
  • Vastleggen van incidentenbeleid
    Het is belangrijk dat een instelling zijn incidentenbeleid goed vastlegt. Een hulpmiddel daarbij is het stappen model voor organisaties in de zorg: Leren van Incidenten in de Zorg (LIZ) van het Nivel (www.nivel.nl/dossier/analyseren?)