Ontstaan in Engeland
De Engelse wet kent al meer dan 35 jaar een bepaling dat er bij ernstige incidenten een onderzoek moet worden gehouden onder regie van de ‘local authority’. De effecten daarvan werden in 2008 door prof. Eileen Munro en Sheila Fish in opdracht van de landelijke overheid geëvalueerd. Zij constateerden, dat de algemeen gebruikelijke vorm van onderzoek te weinig bijdroeg aan het voorkomen van incidenten. Dat komt volgens Munro en Fish omdat die zich vooral richt op het blootleggen van gemaakte fouten. 
Daarop ontwierpen zij een nieuwe methode, Learning Together, die gemeenten in Engeland kunnen toepassen als een variant op het wettelijk verplichte onderzoek . Het model van Munro en Fish gaat uit van drie leercirkels. De eerste leercirkel is de leerervaring van degenen, die betrokken waren bij het incident (link naar bullit ‘Werkwijze’). De tweede leercirkel is die van collega’s van alle betrokken instellingen, die ook aan de leerreview deelnemen. Op grond van meerdere reviews ontstaat nog een derde leercirkel van meer algemene ervaringskennis die weer kan worden gebruikt bij opleiding en training.

Sheila Fish
De samenwerking met Engeland geeft ook breder inzicht in de mogelijkheden en voorwaarden van leerreviews. Twee interessante observaties zijn:

Er zijn in Nederland goede ervaringen met interne leerreviews bij grotere multifunctionele instellingen. Dan treedt het beoogde leereffect heel duidelijk op. Dat zijn ook instellingen die experimenteren met zelfsturende teams en dat sluit weer aan bij de visie dat leerreviews goed passen in een lerende organisatie. Er is een essentieel verschil tussen Nederland en Engeland namelijk dat in Nederland voor een leerreview het consent van alle betrokken instellingen nodig is, terwijl in Engeland de local authority (gemeente) de doorslaggevende stem heeft of een leerreview wordt gehouden.

Deze observaties duiden erop dat een of andere vorm van gezag behulpzaam is als katalysator bij het houden van leerreviews. Dat maakt het ook interessant om te kijken naar gezaghebbende rollen bij ketenonderzoek in Nederland, bijvoorbeeld die van de Inspectie Jeugdzorg of die van gemeenten.


Modellen van leerreviews
Bij een ernstig incident of calamiteit is het de vraag of men een leerreview zou moeten doen. Ingeval van een melding bij de Inspectie kan die ook een opvatting hebben of zij zelf onderzoek willen doen of dat zij voorstander zijn van een leerreview. In dat geval zijn er meer manieren dan alleen ‘Learning Together’. Een overzicht, zonder de pretentie compleet te zijn:

  • Prisma methode
    De Prismamethode van bureau Hadrion geeft handvaten voor leren van incidenten binnen een zorginstelling. Men kan daarmee zelf een leerreview opzetten of Hadrion vragen om begeleiding (www.hadrion.nl/prisma).
  • Triaspect
    Bureau Triaspect’ (www.triaspect.nl) heeft een methodiek ontwikkeld voor onderzoek van incidenten, die zij “Prisma light” noemen. Zij werken daarin samen met Actiz (www.Actiz.nl).
  • Learning Together
    Ten opzichte van andere modellen onderscheidt Learning Together zich doordat het zich vooral richt op ernstige incidenten c.q. calamiteiten in de keten, waarbij meerdere instellingen betrokken zijn. Bovendien wil Learning Together de betrokken organisaties cruciale handvaten aanreiken om daarmee op organisatieniveau aan de slag te gaan. Het gaat vooral om een attitude/cultuur binnen en tussen organisaties. Daarom traint Learning Together experts uit aangesloten organisaties in het houden van leerreviews, zodat kennis en attitude zo breed mogelijk wordt verspreid.

Normen voor leerreviews
De Inspectie Jeugdzorg is al jaren geïnteresseerd in leerreviews en gebruikt zelf ook onderdelen van de methodiek, maar beseft zich terdege dat de uitgangspunten van een leerreview (om te leren) en een inspectieonderzoek (om rekenschap af te leggen) verschillen. De Inspectie vindt leerreviews waardevol, maar het moet voor de Inspectie en voor de betrokken overheden wel duidelijk zijn dat het in een bepaalde casus verantwoord is om een leerreview te houden in plaats van een inspectieonderzoek. Bij een ernstige calamiteit kan een inspectieonderzoek of zelfs een justitieel onderzoek nodig zijn. Gedurende zo’n onderzoek wordt niet tegelijk een leerreview gehouden, omdat dat spanning kan geven met de voor een leerreview benodigde veiligheid. 

Wordt er in een bepaalde casus een leerreview overwogen dan is het voor de Inspectie van belang dat de betrokken instellingen nadrukkelijk de verantwoordelijkheid voor het leerreview willen nemen, dat die wordt uitgevoerd door een erkende reviewbegeleider en dat gewerkt wordt volgens een vaststaande en controleerbare methodiek. Verder kan een individuele organisatie maar een beperkt aantal leerreviews aan. Een leerreview kan weliswaar veel opleveren, maar kost ook veel tijd,. Na een review moet namelijk rekening gehouden worden met verwerkingstijd nodig om aangetroffen systeemproblemen op te heffen. Anders ontstaat onderzoek om het onderzoek zonder verwerkingstijd, wat kan leiden tot demotivatie op de werkvloer. Bovendien heb je als organisatie staf nodig om leerreviews te doen, terwijl de budgetten krimpen. Soms kan daarom met reden gekozen worden voor een minder intensieve methode dan Learning Together. 
De criteria voor leerreviews moeten vastgelegd worden in veldnormen. De Inspectie wil die dan bij een calamiteit hanteren om te kunnen besluiten om nog geen eigen onderzoek te doen, maar de uitkomsten van een leerreview af te wachten.


Nieuwsarchief

5-11-2015: Lezing Sheila Fish in Rotterdam. “Learning Together verbreed van Jeugd naar het hele Sociale Domein”

Sheila Fish hield op 5-11-2015 een lezing over de belangrijkste ontwikkelingen van Learning Together in Engeland de afgelopen jaren:

  • Een verbreding van de onderzochte incidenten van jeugd en gezinnen naar ouderen en naar het hele sociale domein.
  • Een verbreding van standaard reviews naar reviews op maat (qua omvang en verdieping). Daarbij wel de methodiek scherp in de gaten houdend.
  • Uitbreiding naar reviews van situaties, waarin geen incident heeft plaatsgevonden.
  • Veel aandacht voor een goede balans tussen het leerdoel van een review en de maatschappelijke wens tot accountability voor veiligheid, die altijd een grote rol speelt bij incidenten.

Sheila Fish benadrukte dat leren van incidenten in de eerste plaats een attitude/cultuur in een organisatie is, niet een product. De visie om van je fouten te leren raakt het hart van een organisatie. Dat gaat heel ver, tot organisatieontwikkeling en leiderschapsvisie toe. Daarom is het zo belangrijk dat bestuurders en managers ten volle achter de leervisie staan, zodat een veilige situatie ontstaat die reflectie op de moeilijke ervaringen mogelijk maakt in plaats van angst voor het moeten verantwoorden. In zo’n lerende cultuur kan het leereffect van een review breder worden dan één geïsoleerde casus. Het allerbelangrijkste van leerreviews is echter om te beschikken over uitstekende reviewbegeleiders. Sheila Fish besteedt dan ook veel aandacht aan de selectie en training daarvan. 
Het gedachtegoed van Learning Together in ‘a nutshell’:

  • A tried and tested methodology
  • A pool of accredited reviewers
  • A system of clinical supervision 
  • A bank of systemic findings
  • A professional development network
  • A training and mentoring scheme capacity building

November 2015: Hoofdinspecteur G. Tielen ”Ontwikkel van veldnormen voor leren van incidenten”

Hoofdinspecteur Gemma Tielen sprak op bijeenkomsten van onder meer Jeugdzorg Nederland. De Inspectie beseft zich terdege dat het leerperspectief van een leerreview een ander is dan dat van een inspectieonderzoek (meer nadruk op rekenschap). Leerreviews zijn waardevol, maar voor de Inspectie en de betrokken overheden moet wel duidelijk zijn dat het in een bepaalde casus verantwoord is om een leerreview te houden in plaats van een inspectieonderzoek. Er moet een verantwoorde balans zijn tussen ‘leren’ en ‘rekenschap’. Daarvoor roept Gemma Tielen het veld op om ‘veldnormen te ontwikkelen. De Inspectie kan die veldnormen dan toepassen om bij incidenten/ calamiteiten te besluiten (nog) geen eigen onderzoek te doen, maar de uitkomsten van een leerreview af te wachten.

29-1-2016: Tweede training van reviewbegeleiders in Nederland afgerond
Nadat Sheila Fish in 2013 een eerste groep reviewbegeleiders in Nederland had opgeleid, is in november 2015 – januari 2016 een tweede groep opgeleid. Daaraan namen ook de Nederlands supervisoren als trainers deel. De supervisoren vormen de schakel in het kwaliteitsbeleid tussen Engeland en Nederland.

[1]Fish, S., Munro, E., Bairstow, S., “Learning together to safeguard children: developing a multi-agency systems approach for case reviews”, SCIE, SCIEguide 24, 2009.


Ervaringen

Learning Together heeft instellingen, die leerreviews hebben gehouden, gevraagd om hun ervaringen met anderen te delen.